中國急性缺血性腦卒中急性期并發(fā)癥及其預(yù)防與處理指導(dǎo)規(guī)范（2021）
時間：2022-04-15 作者：泰和醫(yī)藥
一、腦水腫與顱內(nèi)壓增高
【推薦意見】
①避免并處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等；
②建議對顱內(nèi)壓增高、臥床的腦梗死患者采用抬高頭位的方式，通常抬高床頭＞30°；
③甘露醇和高張鹽水可明顯減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓、減少腦疝的發(fā)生風(fēng)險，可根據(jù)患者的具體情況選擇藥物種類、治療劑量及給藥次數(shù)。必要時也可選用甘油果糖或呋塞米；
④對于發(fā)病48小時內(nèi)、60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高的患者，經(jīng)積極藥物治療病情仍加重、尤其是意識水平降低的患者，可請神經(jīng)外科會診考慮是否行減壓術(shù)，手術(shù)治療可降低死亡率，減少殘疾率，提高生活自理率。60歲以上患者手術(shù)減壓可降低死亡和嚴(yán)重殘疾，但獨(dú)立生活能力并未顯著改善。因此應(yīng)更加慎重，可根據(jù)患者年齡及患者/家屬對這種可能結(jié)局的價值觀來選擇是否手術(shù)；
⑤對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請神經(jīng)外科會診協(xié)助處理；
⑥因?yàn)槿狈τ行У淖C據(jù)且存在增加感染性并發(fā)癥的潛在風(fēng)險，不推薦使用糖皮質(zhì)激素（常規(guī)或大劑量）治療缺血性腦卒中引起的腦水腫和顱內(nèi)壓增高；
⑦不推薦在缺血性腦水腫發(fā)生時使用巴比妥類藥物，應(yīng)進(jìn)一步研究低溫治療重度缺血性腦卒中的有效性和安全性。
二、腦梗死后出血性轉(zhuǎn)化
急性腦梗死后出血性轉(zhuǎn)化可以是病程自然演變的結(jié)果，也可以是某些治療方法（溶栓、抗血小板、抗凝、血管內(nèi)治療等）的常見并發(fā)癥。
腦梗死出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率約為 8.5%～30.0%，其中有癥狀的約為1.5%～ 5.0%。90%的自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化發(fā)生在發(fā)病后的 7 天內(nèi)，88%的溶栓后出血發(fā)生在溶栓后 24 小時內(nèi)。重視對出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險的評估，有助于選擇適宜的預(yù)防及治療方法。
心源性腦栓塞、大面積腦梗死、影像學(xué)顯示占位效應(yīng)、早期低密度征、重度白質(zhì)疏松、側(cè)支循環(huán)差、年齡＞70歲、應(yīng)用抗栓藥物（尤其是抗凝藥物）或溶栓藥物等會增加出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險。對藥物相關(guān)的癥狀性腦出血，可根據(jù)病因選用逆轉(zhuǎn)藥物，冷沉淀、抗纖維蛋白溶解劑（氨基己酸）適于所有類型的癥狀性出血，華法林相關(guān)出血可選用新鮮冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物、維生素 K 等。
研究顯示無癥狀性出血轉(zhuǎn)化的預(yù)后與無出血轉(zhuǎn)化相比并無差異，目前尚缺乏對其處理的研究證據(jù)；也缺乏癥狀性出血轉(zhuǎn)化后怎樣處理和何時重新使用抗栓藥物（抗凝和抗血小板）的高質(zhì)量研究證據(jù)。有關(guān)處理措施可見我國腦出血診治指南。目前對無癥狀性出血轉(zhuǎn)化者尚無特殊治療建議。
【推薦意見】
①癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓（抗血小板、抗凝）治療等致出血藥物；
②可根據(jù)出血原因，選擇逆轉(zhuǎn)藥物，但應(yīng)權(quán)衡利弊，注意藥物副作用；
③恢復(fù)抗凝和抗血小板治療的時機(jī)：對需要抗栓治療的患者，可于癥狀性出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后 10 天至數(shù)周后開始抗栓治療，應(yīng)權(quán)衡利弊；對于再發(fā)血栓風(fēng)險相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替抗凝藥物。
三、癲 癇
缺血性腦卒中后癲癇的早期發(fā)生率為 2%～33%，晚期發(fā)生率為3%～67%。目前缺乏腦卒中后是否需預(yù)防性使用抗癲癇藥或治療腦卒中后癲癇的證據(jù)。
【推薦意見】
①不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物；
②孤立發(fā)作 1 次或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物；
③腦卒中后 2～3 個月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療進(jìn)行長期藥物治療；
④腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理。
四、肺 炎
約 5.6%的腦卒中患者合并肺炎，誤吸是主要原因。意識障礙、吞咽 困難是導(dǎo)致誤吸的主要危險因素，其他包括嘔吐、不活動等。肺炎是腦卒中患者死亡的主要原因之一，15%～25%的腦卒中患者死于細(xì)菌性肺炎。
【推薦意見】
①早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題，對意識障礙患者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎；
②疑有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)給予抗感染治療，但不推薦預(yù)防性使用抗感染藥物。
五、排尿障礙與尿路感染
排尿障礙在腦卒中早期很常見，主要包括尿失禁與尿潴留。住院期間 40%～60%的中重度腦卒中患者發(fā)生尿失禁，29%發(fā)生尿潴留。尿路感染主要繼發(fā)于因尿失禁或因尿潴留留置導(dǎo)尿管的患者，約 5%出現(xiàn)敗血癥，與腦卒中預(yù)后不良有關(guān)。
【推薦意見】
①有排尿障礙者，應(yīng)早期評估和康復(fù)治療；
②尿失禁者應(yīng)盡量避免留置尿管，可定時使用便盆或便壺；
③尿潴留者應(yīng)測定膀胱殘余尿，可配合物理按摩、針灸等方法促進(jìn)恢復(fù)排尿功能，必要時可間歇性導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿；
④有尿路感染者根據(jù)病情決定抗感染治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素。
六、深靜脈血栓形成和肺栓塞
深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）的危險因素包括靜脈血流淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)。癱瘓重、年老及心房顫動者發(fā)生 DVT 的比例更高，癥狀性 DVT 發(fā)生率為 2%。DVT 最重要的并發(fā)癥為肺栓塞。
【推薦意見】
①鼓勵患者盡早活動、抬高下肢；盡量避免下肢（尤其是癱瘓側(cè)）靜脈輸液。
②抗凝治療未顯著改善神經(jīng)功能及降低死亡率，反而增加出血風(fēng)險，不推薦在臥床患者中常規(guī)使用預(yù)防性抗凝治療（皮下注射低分子肝素或普通 肝素）。
③對于已發(fā)生 DVT 及肺栓塞且無禁忌者，可給予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者給予阿司匹林治療。
④可聯(lián)合加壓治療（交替式壓迫裝置）和藥物（抗血小板藥物及補(bǔ)液治療）預(yù)防 DVT，不推薦常規(guī)單獨(dú)使用加壓治療；但對有抗栓禁忌的缺血性腦卒中患者，推薦單獨(dú)應(yīng)用加壓治療預(yù)防 DVT 和肺栓塞。
⑤對于無抗凝和溶栓禁忌的 DVT 或肺栓塞患者，首先建議肝素抗凝治療，癥狀無緩解的近端 DVT 或肺栓塞患者可給予溶栓治療。
七、壓 瘡
【推薦意見】
①對有癱瘓者定期翻身，以防止皮膚受壓；保持良好的皮膚衛(wèi)生，保持營養(yǎng)充足。
②易出現(xiàn)壓瘡的患者建議使用特定的床墊、輪椅坐墊和座椅，直到恢復(fù)行動能力。
八、營養(yǎng)支持
腦卒中后由于嘔吐、吞咽困難可引起脫水及營養(yǎng)不良，腦卒中患者營養(yǎng)狀況與預(yù)后密切相關(guān)。應(yīng)重視腦卒中后液體及營養(yǎng)狀況評估，可使用營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表（如 NRS 2002）進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，必要時給予補(bǔ)液和營養(yǎng)支持。由于約 50%的腦卒中患者入院時存在吞咽困難，3 個月時降為 15%左右。為預(yù)防腦卒中后肺炎與營養(yǎng)不良，應(yīng)重視吞咽困難的評估與處理。
【推薦意見】
①患者開始進(jìn)食前，采用飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能評估；
②發(fā)病后注意營養(yǎng)支持，急性期伴吞咽困難者，應(yīng)在發(fā)病 7 天內(nèi)接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持；
③ 吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者可早期放置鼻胃管進(jìn)食，吞咽困難長期不能恢復(fù)者可行胃造瘺進(jìn)食。
九、腦卒中后情感障礙
【推薦意見】
①應(yīng)評估患者心理狀態(tài)，注意腦卒中后焦慮與抑郁癥狀，必要時請心理?？漆t(yī)師協(xié)助診治；
②對有腦卒中后焦慮、抑郁癥狀的患者應(yīng)該行相應(yīng) 干預(yù)治療。
十、腦卒中后認(rèn)知障礙
腦卒中導(dǎo)致的血管性認(rèn)知損害(vascular cognitive impairment，VCI)日益引起重視。有研究顯示腦卒中后的頭3個月內(nèi)VCI的發(fā)生率約20%，隨著時間推移，部分患者癥狀可緩解，部分患者則可進(jìn)展為腦卒中后癡呆，在發(fā)生腦卒中的第1年內(nèi)，嚴(yán)重腦卒中患者腦卒中后癡呆的發(fā)生率是TIA或輕型腦卒中患者的50倍，腦卒中后癡呆的發(fā)生率以每年3%的速度遞增。在目前急性缺血性腦卒中診療措施的選擇及療效評估體系中，主要以神經(jīng)功能缺損程度為主要評判標(biāo)準(zhǔn)，如NIHSS評分等，對認(rèn)知功能的評估尚未給予足夠的重視。但腦卒中后認(rèn)知障礙導(dǎo)致的遠(yuǎn)期功能損害將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。腦卒中后認(rèn) 知障礙與多種因素相關(guān)，如年齡、疾病嚴(yán)重程度、病變部位、共患疾病、危險因 素及既往認(rèn)知功能等，同時也與評估的時間有關(guān)。早期識別、早期診斷、早期治療對于預(yù)防及改善腦卒中后認(rèn)知障礙有重要作用?？山Y(jié)合患者情況采用綜合干預(yù)措施，包括控制血管病的危險因素（高血壓、糖尿病等）、多種認(rèn)知域訓(xùn)練、行為干預(yù)及藥物干預(yù)等。
【推薦意見】
應(yīng)重視評估患者腦卒中后認(rèn)知功能，根據(jù)患者情況，選擇適宜 的評估工具及時間進(jìn)行篩查評估，結(jié)合篩查評估結(jié)果進(jìn)行綜合干預(yù)。
本篇內(nèi)容截選自《中國腦卒中防治指導(dǎo)規(guī)范（2021年）》。
{[聲明]以上文章出自醫(yī)政醫(yī)管局， 本站只提供參考并不構(gòu)成任何投資及應(yīng)用建議。本站擁有對此聲明的最終解釋權(quán)。
?泰和（山東）生物醫(yī)藥科技股份有限公司版權(quán)所有
魯ICP備2022001247號-1
website